有鑑於此,美國胸腔醫學會及感染醫學會於2016 年重新修訂診治指引。此版本與前一版2005 年版本最大的不同,在著重院內感染及呼吸器相關肺炎的探討,且將前一版有關慢性照護機構住民因肺炎住院治療,視為另一單獨之事件,不再列入一併討論。

  首先,在面對院內感染及呼吸器相關肺炎時,細菌學的採樣是不可或缺的步驟,以非侵入性的方法,採用半定量的方式做細菌培養是優先建議的方式。若採用侵入性採樣所獲得的半定量細菌培養結果,應考慮是否達到菌落量閾值(肺泡灌洗術沖洗液:> 104 cfu/ml;保護性刷取術:> 103cfu/ml),以評估是否為致病菌,若菌落量低於閾值,建議考慮停用抗生素。其次,在生物指標(biomarker)的應用方面,不應太過依賴,當臨床條件符合肺炎診斷時,即應給予抗生素治療。生物指標如CRP,procalcitonin(PCT),modified clinical pulmonaryinfection score(CPIS)等,雖具參考價值,但抗生素治療的啓動與否,則無需憑藉該等biomarker 有異常表現。單憑臨床表現的異常與否,即應做為抗生素投藥之依據。

  於此版本中,強調每個醫院,都應統計該院抗生素藥物敏感及抗藥性光譜,尤其是針對重癥加護病房。經驗性抗生素的選用,必需選用對金黃色葡萄球菌(S. aureus)、綠膿桿菌(P.aeruginosa) 及其他常見格蘭氏陰性菌(gram-negative bacilli) 有效之抗生素??蛇x用piperacillintazobactam,cefepime,levofloxacin,imipenem 及meropenem 等。病患若有感染methicillin 抗  藥金黃色葡萄球菌(MRSA)之風險時,則需外加vancomycin 或者linezolid 治療。

  雖有指引給了我們方向,但臨床醫師的經驗,對治療成功與否,依舊扮演著舉足輕重的角色?,F今治療肺炎,抗藥性菌株無疑是最大挑戰。同時,新抗生素的研發,遠不及抗藥性菌株演變的速度。因此,善用藥效學的特性,將現有抗生素的效果發揮到極致,乃成為治療上的趨勢??股匾浪幮W特性,主要可分為:

  一、濃度依賴型抗生素:諸如fluoroquinolones,aminoglycosides 等等。其投藥後菌落量隨時間曲線圖( 如圖1A)??煽闖?,藥物濃度愈高,殺菌效果愈好。
  二、時間依賴型抗生素:β - lactams 抗生素,vancomycin 等等。其投藥後菌落量隨時間曲線圖( 如圖1B)??煽闖?,藥物濃度只要在最低抑菌濃度之上,殺菌效果基本上差異不大。

  抗生素在投藥後,藥物血中濃度隨時間變化關係圖( 如圖2)。給藥初期,會達到尖峰濃度(Peak),之後逐步遞減。

  其中Peak/MIC 及AUC/MIC 可做為評估濃度依賴型抗生素療效的參數。而Time > MIC的比例,則是評估時間依賴型抗生素療效的指標。要將抗生素療效發揮到最大,對濃度依賴型抗生素而言,莫過於足夠的劑量;而對於時間依賴型抗生素,則是設法延長血中藥物濃度(常藉延長滴注時間達成目的)大於等於MIC 的時間。


  目前,常用來延長滴注時間的時間依賴型抗生素種類及方式如下:

一、Piperacillin-tazobactam:
       1.4.5 g 滴注3 小時,每6 小時給藥一次。
       2.18 g 持續滴注24 小時(搭配首次劑量4.5 gm 滴注30 分鐘以上)


二、Meropenem:
   1-2 g 滴注3 小時,每8 小時給藥一次。

三、Cefepime:
   2gm 滴注3 小時,每8 小時給藥一次。


  濃度依賴型抗生素,建議如下:

一、Antipseudomonal fluoroquinolones:
       1.Ciprofloxacin:400mg,每8 小時( 非12 小時) 給藥一次。
       2.Levofloxacin:750mg(非500mg),每日給藥一次。


二、Aminoglycosides:
       1.Gentamicin:每公斤體重給7mg,每日給藥一次。
       2.Tobramycin:每公斤體重給7mg,每日給藥一次。
       3.Amikacin:每公斤體重給20mg,每日給藥一次。

  
  對於罹患綠膿桿菌風險高或疾病嚴重度高(諸如:敗血性休克,呼吸衰竭)之病患,經驗性療法上,可選用兩個不同種類的可對抗綠膿桿菌的抗生素(如cephalosporin 加上fluoroquinolone)。
  對於呼吸器相關肺炎及院內感染肺炎,需加用抗methicillin 抗藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的條件分別如下:

一、呼吸器相關肺炎:

       1. 病患具罹患抗藥性菌株的危險因子。(表1)
       2. 病患所處重癥單位,其S. aureus 對methicillin 抗藥比例>10-20%。
       3. 病患所處單位MRSA 盛行率不知。

二、院內感染肺炎:

       1. 病患過去90 天內接受過抗生素治療。
       2. 病患所處重癥單位,其S. aureus 對methicillin 抗藥比例>20%。
       3. 病患所處單位MRSA 盛行率不知。

  不論是院內感染亦或是呼吸器相關肺炎,在其他種類的抗生素可選用的狀況下,應儘量避免使用Aminoglycosides 抗生素。此外亦不宜單獨使用Aminoglycosides 對抗綠膿桿菌。若細菌培養結果為extended-spectrum β-lactamases(ESBL)-producing gram-negative bacilli,建議依據藥物敏感性結果選用抗生素。若致病菌為Acinetobacter species,通常選用Carbapenem類抗生素或Ampicillin/sulbactam 治療,且不建議選用Tigecycline。但若藥物敏感測試結果,Acinetobacter species 僅對polymyxins 有效,建議以靜脈注射的方式給與Colistin 或PolymyxinB,同時可佐以吸入的方式給與Colistin。若培養結果為Carbapenem-resistant pathogens,亦建議以靜脈注射的方式給與Colistin 或Polymyxin B,同時佐以吸入的方式給予Colistin 治療。

  另一關注的議題是:治療期程約需多久?對於大部分院內感染或呼吸器相關肺炎,7 天的療程大抵足夠。不過這仍需視每一個案的疾病嚴重程度及治療反應而有所調整。若致病菌為綠膿桿菌,療程可能需至15 日;若致病菌為MRSA,則療程需考慮延長至21 日。

  總之,依循指引,正確的選用及依據藥效學特性來更有效的運用抗生素,乃是成功治療院內感染及呼吸器相關肺炎的不二法門。

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