個案1                                      
  74 歲女性本身過去疾病有糖尿病、氣喘及慢性腎病。2018 年7 月發燒、喘及嚴重咳嗽兩天至急診就醫( 圖1A)。流感快篩A 型流感陽性,並給予抗流感病毒藥物及抗生素治療。入院後由於有氣喘原故,使用支氣管擴張劑以外也使用靜脈注射類固醇Methylprednisolone 40mg q8h,於四天後陸續減量。但是在入院第五天,因呼吸喘使用非侵襲性陽壓呼吸器(BIPAP),隔天呼吸變喘,CXR 發現左上肺葉肺炎( 圖1B),插氣管內管進入內科加護病房。

  痰液培養細菌為Chryseobacterium indologenes 及看到yeast-like, 因此使用藥物敏感性之抗生素Imipenem、Teicoplanin( 治療9 天) 及Fluconazole 治療, 後續調整為抗生素Levofloxacin。住院第14 天持續發燒並且痰液長Candida tropicalis,因此會診感染科。感染科調整抗生素為Tigecycline 及Ceftazidime 並請加護病房醫師把類固醇減量,檢驗血中麴菌抗原Aspergillus Galactomannan Ag( 支氣管沖洗液之檢體外送建置中) 及巨細胞病毒量和痰液黴菌培養。

  後續痰液培養報告皆為多重抗藥性鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii,以下簡稱AB菌),依據藥敏調整抗生素為Cefepime、Tigecycline 及吸入型Colimycin。住院第16 天之痰液培養報告初步霉菌(mold),血中Aspergillus Galactomannan Ag 0.45 ( 標準<0.5),由於非白血球低下之病人血中Aspergillus Galactomannan Ag 不一定能夠代表感染狀況,給予病人Voriconazole 治療 ( 圖2),後續痰液正式報告為Aspergillus spp.。住院後第17 天之肺部電腦斷層,左上肺葉肺炎及雙側下肺葉肺炎( 圖3)。

  但後續左上肺及右側肺炎再度惡化,加上巨細胞病毒之治療藥物( 血中巨細胞病毒量657,支氣管沖洗液之檢體外送建置中)。病人因萬古黴素抗藥性之腸球菌(VRE) 之尿路感染及股靜脈導管感染,病情再度惡化而病逝。

個案2                                      
  28 歲男性,2018 年7 月因車禍右髖臼移位骨折、右股骨外側髁開放性粉碎性骨折、右脛骨幹骨折伴脫位,由於嚴重外傷導致手術中傷口培養出三次阿薩斯孢酵母菌(Trichosporon asahii) 及培養出一次Candida parapsilosis 感染。使用Voriconazole 針劑及口服治療共35 天後,治療效果良好,無黴菌再長出。但經過清瘡及骨骼外固定器裝置,術後傷口開始長多重抗藥性之AB 菌及抗藥性的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA),後續改為內固定並植皮,當次住院共手術16 次。

Voriconazole 之介紹
  Voriconazole 是一種triazole 類抗黴菌劑。Voriconazole 的主要作用模式為抑制黴菌中由細胞色素P450 所媒介的14α-lenosterol 去甲基化作用,這是黴菌麥角脂醇之生物合成的必要步驟。Voriconazole 口服吸收的身體可用率達96%,同時有口服及靜脈注射兩種劑型,病情穩定後可提供靜脈注射轉換口服劑型治療。Voriconazole 治療之病人可作藥物濃度監測Therapeutic drug monitoring (TDM),進而達到良好之藥物治療反應並讓副作用發生之機會減少。
適應癥
1. 治療侵入性麴菌癥(invasive aspergillosis)
2. 治療嚴重之侵犯性念珠菌感染(serious invasive Candida infections)
3. 治療足分枝菌(Scedosporium spp.) 和鐮刀菌(Fusarium spp.) 之嚴重黴菌感染
4. 預防高危險患者發生侵入性黴菌感染,包括接受造血幹細胞移植(HSCT) 的患者
肺部侵入性麴菌癥高風險族群
1. 10 天以上白血球低下(<500 cells·mm-3) 之病人 ( 血液腫瘤科之病人)
2. 移植 ( 肺移植及造血幹細胞移植)
3. 長時間(>3 週) 使用高劑量之類固醇 ( 如胸腔科之病人)
4. 血液相關之惡性腫瘤( 白血病高風險)
5. 化療治療
6. 嚴重後天免疫缺乏癥候群(AIDS)
7. 慢性肉芽腫病

診斷工具
  當懷疑肺部侵入性麴菌癥時,可使用加打顯影劑之肺部電腦斷層( 圖5) 及支氣管沖洗術送黴菌培養及Aspergillus Galactomannan Ag,周邊病灶使用經皮切片或經支氣管鏡之肺部病灶切片。

治療
  肺部侵入性麴菌感染治療之首選為Voriconazole,建議盡早開始使用,治療最少6-12 週。若麴菌癥(aspergillosis) 為局部之病灶,如鼻竇或局部皮膚之病灶可外科手術切除。治療麴菌癥外,應減少免疫抑制劑之使用。
Voriconazole 使用劑量
  負荷劑量(loading dose) 最初24 小時使用理想體重每公斤6 mg、每12 小時一次,之後若為侵入性或嚴重麴菌感染使用理想體重每公斤4mg 每12 小時,嚴重念珠菌感染使用理想體重每公斤3 mg、每12 小時一次,可監測藥物濃度。中度肝功能不全者,劑量建議為維持劑量減半使用。
侵入性麴菌癥與流感
  如個案1,自2010 年開始加護病房之重癥流感個案分離或感染侵入性麴菌癥陸續被報導,65% 的病人沒有與麴菌癥感染相關之過去疾病。西班牙的研究發現,加護病房流感之病人中,麴菌為排名第四名之常見社區來源致病菌。在比利時和荷蘭的研究發現,流感為侵入性肺部麴菌病的獨立危險因子,另外,APACHE II 評分較高的男性和皮質類固醇激素的使用也同樣列為危險因子,90 天之死亡率為51% 高於對照組28%。在南臺灣加護病房之重癥流感病人中,可能為麴菌感染約17%,麴菌感染組死亡率為67%,高於其他感染的24%。

總結
  Voriconazole 是麴菌感染治療之首選,並且病情穩定時能轉換成口服劑型。除了傳統被認為麴菌感染高風險的白血球低下、移植、長時間使用高劑量之類固醇、血液相關之惡性腫瘤、化療治療、AIDS 等疾病之病人外,最近在加護病房流感重癥病人之肺炎也有發現麴菌之感染,死亡率也較未感染者高,臨床須提高警覺。另外,在外傷傷口感染,除一般常見的細菌以外,黴菌也可能是致病菌之一。

 

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