三、慢性腎臟病的流行病學

國民健康署在西元2007 年所進行的高血壓、高血糖、高血脂之三高調查中,也針對4,381 位20 歲以上的個案,分析出CKD 第1 期的盛行率是1.3%、第2 期的盛行率是1.5%、第3 期 的盛行率是7.9%、第4 期的盛行率是0.4%、第5 期的盛行率是0.2%,總計第1-5 期CKD 的 病人高達11.3%,也就是說,100 人中約11-12 人有慢性腎臟病。

四、慢性腎臟病的風險因子

美國腎臟基金會(National Kidney Foundation,NKF)將慢性腎臟病的風險因子分為三類:
( 一) 第一類易感因子,尚未直接造成腎臟損害,但需提高警覺,無需藥物治療,其風險 因子有年齡較大及有腎臟病家族史。
( 二) 第二類起始因子,會直接造成腎臟損害,可用藥物改善,其風險因子包含糖尿病、 高血壓、自體免疫疾病、泌尿道感染、全身性感染、尿路結石、藥物毒性等。
( 三) 第三類進展因子,會造成腎功能進一步減退,應定期追蹤檢查,其風險因子為蛋白 尿、血壓較高、血糖控制不佳、抽菸、血脂較高、肥胖等。

五、慢性腎臟病的三高藥物治療選擇

(一)高血壓藥物治療

基本而言,降低血壓就能延緩腎功能的惡化及降低蛋白尿,理想的血壓建議應控制在收 縮壓/ 舒張壓小於130/80mmHg;降壓藥物中,血管張力素轉化抑制劑(ACEIs)或血管張力 素受體阻斷劑(ARBs),這兩種藥物除了可以降低血壓,也可以降低尿蛋白的嚴重程度,其 他如利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙型交感神經接受器阻斷劑等降血壓藥亦會與ACEIs 或ARBs 合併用於控制慢性腎臟病病人的血壓。慢性腎臟病病人的血壓比腎功能正常者更難控制,因 此為了有效控制血壓,通常必須使用2 種或2 種以上不同的降血壓藥物,而定期監測血壓變 得相當重要。

目前臺灣上市的ACEIs, 包括Captopril、Fosinopril 與Perindopril 等;ARBs 包括 Candesartan、Irbesartan、Losartan、Olmesartan、Telmisartan 與Valsartan 等。使用ACEI 或 ARB 某些狀況下可能導致eGFR 下降,尤其在體液不足、腎動脈狹窄、併用非固醇類消炎藥 或利尿劑的病人身上,如果eGFR 降幅< 20% 且趨於穩定,一般並不需立即停止ACEIs 或 ARBs。

『利尿劑』:在eGFR ≧ 30 mL/min/1.73 m2 的第1-3 期CKD 病人,建議每日一劑Thiazide 類利尿劑;而在eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 的第4-5 期CKD 病人,則建議每日一劑至二劑的 Loop 類利尿劑,但使用保鉀型利尿劑時須特別小心。

『鈣離子阻斷劑』:一般而言,dihydropyridine(DHP) 類會增加尿液白蛋白,而non-DHP 類 則否,但有蛋白尿的CKD 病人應避免單獨使用鈣離子阻斷劑。

『乙型交感神經接受器阻斷劑』:CKD 病人造成累積時,可能會誘發心跳過慢現象,常見 易造成累積的藥物有Atenolol 及Bisoprolol,而Carvedilol、Propranolol 及Metoprolol 則不容 易造成累積。

其他藥物:中樞神經作用甲型受體促進劑、如:Methyldopa 及Clonidine,在CKD 病人 則不需調整劑量,並可合併其他種類降血壓藥物使用;直接血管擴張劑,如:Hydralazine 及 Minoxidil,在CKD 病人亦不需特別調整劑量,但可能會導致水份滯留及心搏過速副作用,可 合併使用乙型交感神經接受器阻斷劑及Loop 類利尿劑來抵銷個別的缺點。

(二)高血糖藥物治療

為減少微量白蛋白尿的進展及延緩eGFR 的下降,NKF 建議的治療目標如下:糖化血色 素HbA1c < 7%,飯前血糖應控制在92-130 mg/dL,飯後血糖應控制在< 180 mg/dL。CKD

第1-2 期基本上可使用任一種抗糖尿病藥物,當CKD 第3-5 期時,部分藥物則有使用禁忌或 需調降劑量,以防產生副作用。而且,慢性腎臟病病人因藥物及胰島素代謝速度減緩,故在 服用降血糖藥物後,更應注意是否有冒冷汗、暈眩、全身無力等低血糖的癥狀發生。

1.『Biguanides 類』:如:Metformin,對於慢性腎臟病或腎功能異常的病人,可能引起乳 酸性酸中毒。我國衛生福利部亦在2014 年11 月28 日要求廠商修訂Metformin 仿單內容, 在「用法用量」處增列:eGFR 介於30-45 ml/min/1.73 m2 應減量使用,在「禁忌癥」處 修訂為eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 禁用。

2.『第二代Sulfonylureas 類』:如: Glipizide、Gliclazide、Glibenclamide、Glimepiride… 等。其中Glipizide 與Gliclazide 較適用於CKD 病人;Glipizide 的半衰期及清除率較不受 eGFR 降低影響,且不具活性的代謝物不會對血糖造成影響,所以CKD 病人使用不需調 整劑量;Gliclazide 大部分經由肝臟代謝成非活性代謝物,因此較不會增加低血糖風險, 輕度、中度腎功能不良不需調整劑量,但嚴重腎功能不良則不建議使用。

3.『Meglinitides 類』:如:Nateglinide、Repaglinide。Nateglinide 其活性代謝物會因eGFR 降低造成累積,在CKD 病人其eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時使用上需非常小心;而 Repaglinide 完全經由肝臟代謝並結合成非活性代謝物,雖然其濃度、半衰期會因eGFR 降低而增加,但不需調整劑量,但在eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時藥物亦會蓄積,應謹 慎使用。

4.『Thiazolidinediones 類』:如:Pioglitazone,其完全經由肝臟代謝,CKD 病人不需調整 劑量,但此藥會造成體液滯留及水腫,與胰島素合併使用時,水腫副作用尤其明顯,因 此對CKD 病人應嚴密監測體液過載情況。

5.『DPP-4 抑制劑』:如:Sitagliptin、Saxagliptin、Linagliptin 與Vildagliptin。Linagliptin 主要經由糞便排泄,腎臟代謝比率非常低,CKD 病人不需調整劑量。而Sitagliptin、 Saxagliptin 與Vildagliptin,在中度及嚴重腎功能不良病人則需調降劑量。

6.『Alpha-glucosidase 抑制劑』:如:Acarbose 與Miglitol。在CKD 病人,其原型藥或代 謝物濃度皆會上升,不建議用在第3-5 期CKD 病人。

7.『SGLT2 抑制劑』:如:Dapagliflozin 及Empagliflozin。Dapagliflozin 在輕度腎功能不 良病人不需調整劑量,當eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 不應使用;Empagliflozin 在第1-3a 期CKD 病人不需調整劑量,當eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 不建議使用。

(三)高血脂藥物治療
常用藥物為 HMG Co-A reductase inhibitors(Statins)類藥物,研究發現它除了可以降低血脂達到心臟保護作用,對於慢性腎臟實質發炎也有抗發炎的效果,常見副作用為肌肉痠痛,故需定期監測肝功能,並對病人做充分的用藥衛教。依據一篇較完整的 meta-analysis,收集了27 篇研究、共 39,704 名病人,結果顯示,病人若同時有心血管疾病,則使用 statins 可延緩腎絲球過濾率下降的病程進展。
目前臺灣上市常用的 statins 有 Lovastatin、Pravastatin、Simvastatin、Fluvastatin、Atorvastatin、Rosuvastatin 與 Pitavastatin。依據這類藥品的水溶性與脂溶性不同特性,用於CKD 病人僅 Fluvasatin 及 Atorvastatin 不需調整劑量,其他藥物在 CKD 第 2-5 期都需要調整劑量。
六、結論
三高疾病的治療藥物種類很多,每一個藥品皆有其特殊的藥動學特性,因此如何選擇一個最適合病人的品項與劑量是一門大學問,腎功能不佳的病人應經由醫師評估後,選擇最適當的藥物予以治療,唯有正確使用藥物,才能將副作用降至最低,並達到最佳治療效果。

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