(1)內因性(Endogenous):院內感染多為內因性,以革蘭氏陰性桿菌為主;
(2)交叉感染(Cross infection):將細菌直接或間接於病患間傳播,常見透過醫護 人員雙手造成交叉感染;
(3)環境因素(Environment):環境受細菌污染、加護病空間較擁擠、加護病中執行 侵入性檢查或治療。

加護病房院內感染導致顯著增加死亡率及造成病患失能的後遺癥,增加額外的醫療負擔, 和造成多重抗藥性細菌的浮現。因此,理想的經驗性抗生素之選擇策略,對於減少抗生素抗 藥性的產生更顯出其重要性。臺灣加護病房中常見感染菌株有:大腸桿菌(Escherichia coli)、 綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)、念珠菌(Candida spp.)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus;ORSA/OSSA)、克雷伯肺炎桿菌(Klebsiella pneumonia)、鮑氏不動桿菌(Acinetobacter spp)、腸桿菌(Enterobacter spp.)、及腸球菌(Enterococcus spp.) 等八種。目前常用抗生素分類為: β-lactam、fluoroquinolone、aminoglycoside、macrolide、glycopeptide、tetracycline 等。常見抗 生素之介紹與使用如表一與表二。

理想抗生素的條件應該為:殺菌性高、組織穿透力好、副作用小、不易引起抗藥性、作 用快維持久、便宜容易使用。但目前臨床上的確沒有一個全方位完美的抗生素,所以當臨床 醫師根據臨床表徵來判斷決定要給予病人抗生素治療時,則應該依據下列因素考量最適當的 抗生素:

(1) 什麼致病菌最有可能?最可能的感染病灶在何處?先前藥物使用情形
(2) 是否已經採集適當的檢體做檢查和培養
(3) 如果有多個抗生素可以使用,那一個最適合(藥物抗菌範圍及院內敏感性統計?)
(4) 是否需要使用幾個抗生素合併治療
(5) 是否有特殊的病人因素要考慮(如:病患是否有潛在性疾病及免疫不全問題?病患 是否有侵入性導管裝置?)
(6) 什麼是最佳的給藥途徑
(7) 什麼是最適當的劑量(是否需要依體重及肝腎功能調整?)及最適當的治療時間是 多久
(8) 當細菌培養結果出來以後,是否需要調整初始治療
(9) 是否需配合外科處理
藥物副作用及價格

一般而言,臨床上臨床醫師及其他照護人員遇敗血癥或其他院內感染病例時,皆應遵循 應有的基本抗生素使用原則:即先根據經驗史,考量應涵蓋的可能菌種,可選擇廣效抗生素, 並根據抗生素之藥品動力學及藥品藥效學給予適當劑量。在48-72 小時後,根據病人臨床狀況 和細菌培養結果,遵循『降階療法』,選擇最適當的抗生素及應有治療療程(通常為7-14 天, 但可依特殊感染適度延長抗生素治療時間)。

根據疾管署公布的監控資料,臺灣近年來醫學中心與區域醫院的加護病房裡,除 了MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 外, 其他7 種常見抗藥性極強的超 級細菌, 如:CRAB (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii)、VRE (Vancomycinresistant enterococci))、VRE. faecium、CRPA(Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa)、CRKP(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae)、CRE (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)、CRE.Coli 的感染普遍率都在上升。

也就是說,病人在醫院加護病房感染到這些超級細菌的機會愈來愈高。常見之多重抗 藥性細菌,包括多重抗藥性革蘭氏陰性桿菌經由嚴謹的抗生素使用管制來降低抗藥性菌株 之產生及感染群突發事件,已是沒有任何疑慮的觀念。Rahal 等人經由嚴格控管所有頭孢菌 素(cephalosporins) 之使用,發現高抗藥性之Klebsiella pneumoniae 於加護病房的感染率明顯 減少70.9%。雖然,此研究相對造成臨床醫師濫用carbapenem 類之抗生素,而導致高抗藥性 之綠膿桿菌感染的增加,但研究期間高抗藥性革蘭氏陰性桿菌的整體感染率卻明顯降低。由 此更可見抗生素管控之重要性。此外,經由不同種類抗生素之循環使用亦是另一種可能有效 的管控方法。一份法國的研究經由cefepime、piperacillin/tazobactam、ticarcillin/clavulanate 及 imipenem 每個月的循環禁用,伴隨著多種aminoglycosides 的控制,結果發現除了綠膿桿菌的 敏感性明顯增加外,呼吸器相關之肺炎的發生率亦降低許多。為避免加護病房內不適當的經 驗性抗生素治療,臨床醫師必須具備下列的相關知識:

(1) 了解病患之感染部位及其可能的病原菌
(2) 了解病人曾經接受過何種抗生素之治療
(3) 了解何種多重抗藥性的病原菌曾經移生於病人身上
(4) 當地流行病學中抗生素的抗藥性趨勢

此外,經由感染科醫師、臨床藥師及加護重癥的專家共組團隊一起合作,再加上電腦輔 助系統的幫忙,來嚴格地控管及指導加護病房抗生素的使用,亦可成功地降低抗生素的濫用 及抗藥性之產生。病原菌藉由突變來產生抗生素抗藥性,進而影響到各種新研發的抗生素, 這是無庸置疑的。因此,藉由加強診斷方法、介入積極的控管、抗生素的審慎選用等措施, 才能避免全抗藥性的細菌產生。

 

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